In kanteltijd spreekt Jan Rotmans (2026) over de onderstroom en de bovenstroom. De bovenstroom gaat over alles wat we zien en horen, de woorden die we geven, de verhalen die we vertellen. De onderstroom gaat over het water onder de oppervlakte. Waar aan de oppervlakte de golven hoog kunnen worden en beïnvloedbaar door weer en wind, is de onderstroom altijd in stilte. Het water is. Zo schrijft hij over deze onderstroom als de mensen die nieuwe antwoorden geven op de uitdagingen van deze tijd. Zij wachten niet, maar gaan gewoon doen (Rotmans, 2026).

In de zorg zie ik en hoor ik overal om mij heen hoe we eigenlijk de menswaarden aan het verliezen zijn. Zo was ik patiënt Eebes, en keken ze in mijn dossier, maakte een scan, zeiden er iets over en voor ik het weet stond ik buiten, met de laatste woorden nagalmend: nu is alles goed, maar dat geeft geen garanties voor de toekomst dus bij twijfel kom je meteen weer terug. De arts had mij niet een keer aangekeken en ik was zo opzoek naar dat mens tot mens contact, het had de onzekerheid en onderzoeken zoveel makkelijker gemaakt. Want mens is wie we zijn ook op het moment dat we iets krijgen, en gereduceerd worden tot patiënt voelt pijnlijk kaal en leeg.

Moral injury wordt door Molendijk (2025) omschreven als de psychische, spirituele en sociale impact van het begaan, ondergaan of niet kunnen voorkomen van een situatie die in strijd is met je morele overtuigingen en verwachtingen. Daarbij zijn drie posities mogelijk: je bent dader, slachtoffer of getuige en soms alle drie tegelijk.

Het onderscheid met Burn-out en post traumatische stress stoornis (PTSS) is dat PTSS ontstaat vanuit angst en bedreiging, Burn-out vanuit uitputting. Moral injury daarentegen ontstaat vanuit je geweten, het gevoel dat je iets hebt gedaan, of niet hebt gedaan wat botst met wie je bent. De eerste onderzoekers die dit thema beschreven noemden het expliciet een wond aan het morele zelf (Litz et al. 2009).

Jameton (1984) maakte al in de tachtiger jaren het onderscheid tussen twee vormen van moral distress, een verwant begrip: het schuurmoment zelf, dus de boosheid of frustratie dat je gedwongen wordt te handelen tegen je waarden in. En de reactive moral distress: wat er gebeurt als je dat gevoel blijft inslikken en als er nooit ruimte is om dat te benoemen. Een aanhoudende toestand die zich in stilte opbouwt en je welzijn op langer termijn aantast (Jameton, 1993). In de langdurige zorg is die laatste de norm, niet een moment maar een opeenstapeling van kleine verwondingen, gesmoord onder de noemer van professionaliteit.

Deze kloof is dus niet alleen een probleem voor de cliënt, maar ook voor de zorgverlener zelf.  Zij ervaren op enig moment in hun loopbaan psychisch ongemak omdat ze niet in staat zijn moreel of ethisch correct te handelen in lijn met hun eigen waarden wat een potentiële bron is voor morele verwonding.

Huddlestone et al. (2020) die ik al eerder aanhaalde in het vorige artikel, stelt dat zorgaspecten die impliciet blijven afhankelijk worden van de sensitiviteit en persoonlijke interpretatie van de individuele zorgverlener. Vanuit onderzoek naar moral injury is dat een risicovolle positie. Een gebrek aan handelingsmacht, lage personeelsbezetting, gebrek aan scholing en aan tijd beperken het handelen van de zorgverlener. Wanneer je dus aangewezen bent op je eigen sensitiviteit zonder gemeenschappelijke taal of structuur sta je er alleen voor wanneer het schuurt.

En in de onderstroom gebeurt iets anders. Daar zijn de zorgverleners die de mens zien, en die zich mens voelen. Die stilstaan bij wat van betekenis is voor de mens achter de diagnose, en die de tijd gebruikt om vragen te stellen over hoop en perspectief. Niet omdat ze dat moeten volgens een lijst, maar omdat dat is waarom ze zorgverlener werden, zij stellen de vraag wat die ander nodig heeft in tijden van pijn en lijden, en pogen deze wensen in te lossen waar ze kunnen. Het wordt niet geregistreerd en niet beschreven, en voltrekt zich in stilte. Deze onderstroom heeft een naam nodig, zodat het wel zichtbaar wordt. Want alles was we niet benoemen, verdwijnt naar de achtergrond immers.

Moral injury benoemen is een begin. En zingeving expliciteren is een kleine stap. Niet als taak erbij maar om het eigen morele kompas te kunnen behouden als richting aangever, en niet iets om last van te krijgen waardoor we ons kompas weg zouden moeten doen.

De onderstroom bepaalt het ritme van de toekomst schrijft Rotmans en dat klinkt mij hoopvol in de oren. Mogen wij alle teams de taal en structuur geven om te expliciteren wat impliciet al aanwezig is. Of dat nu zingeving is, of moral injury. Juist deze woorden verbinden ons allen in dingen die al lang aanwezig zijn, en dan sta je niet langer alleen voor en kunnen we het gezamenlijk gaan dragen.

~Een ggz verpleegkundige io.